令和6年能登半島地震 JRAT活動派遣チーム 参加申し込みフォーム

1チーム2-8名体制となります。保険等に必要な情報のため、正確にご入力ください。申し込み後に東京都JRAT事務局よりマッチングの結果と依頼状をメールにて返送いたします。その後中央対策本部より正式な依頼があるまで待機していてください。

中央対策本部からのメールはgmail のメールアドレスより送信されます。迷惑メールボックス等に振り分けられる可能性がありますのでご注意ください。

    ・参加区分

    個人の参加か複数人での参加か必須

     

    ・チーム編成

    他の希望者とのチーム編成とスケジュール調整に同意 必須

    チーム名必須

    ※チーム名は、10文字以内の県名入りチーム名をつけてください(例:東京○○チーム)

    代表者名必須

    チームの総人数必須

    ※ご自身を含めた総人数を入れてください

    利用予定の車の台数必須

     

    ・参加者情報

    氏名必須

    フリガナ必須

    性別必須

    所属施設必須

    年齢必須

    職種必須

    所属団体必須

    連絡先メールアドレス必須

    JRATに関する資格の有無必須※複数選択可能

    JIMTEF災害医療研修コースの受講有無必須

    医療業務の経験年数 必須

    災害リハビリテーションの経験有無必須

    派遣依頼状の所属名必須

    派遣依頼状の宛名必須

    ※(役職名と氏名をお書きください。例:理事長 ○○ ○○)不要の場合は「なし」とお書きください。

    派遣業務可能開始日必須

    ※連続4日以上(現地において朝から夕までの活動可能期間3日以上 )

    現地到着予定日必須

    現地到着予定時刻必須

    派遣業務可能最終日必須

    最終日の活動終了時刻必須

    連絡先電話番号(必ず連絡が取れる電話番号)必須

    派遣依頼状送付先メールアドレス必須

    自動車運転が可能ですか必須

    チームでの自活は可能か必須

    JRAT Dスタッフ用e-ラーニングを視聴されたことがありますか必須

    災害リハビリテーション標準テキストを一読されたことがありますか必須

    職場の上長の許可を得ていますか(許可がなければ応募できません)必須

     

    ・同意

    注意事項への同意必須

    注意事項:PDFを確認し、同意してください。