東京都JRAT

令和8年熊本地震 JRAT活動派遣チーム 参加申し込みフォーム

注意!

本申し込みフォームは、東京都JRAT構成団体の一員で、1人もしくは2人での応募を希望される方を対象としています。

既に3~4人のチーム編成が完了している場合は、JRAT中央対策本部の応募フォームより直接申し込みをしてください。

    承認

    今回の応募にあたり、所属長(院長・施設長等)の承認を得ましたか 必須

    連絡先

    メールアドレス必須

    ※2人で応募の場合は代表者メールアドレス

    電話番号必須

    ※必ず連絡が取れる代表者の電話番号

    参加区分

    1人の参加か2人での参加か選択してください必須

    他の希望者とのチーム編成に同意しますか 必須

    同日程で人数が集まらない場合、チームとしての現地派遣ができない可能性があります 必須

     

    チーム編成

    代表者氏名必須

    メンバー氏名必須

    参加者情報

    参加者情報(代表者)

    氏名必須

    フリガナ必須

    性別必須

    所属施設必須

    年齢必須

    職種必須

    所属団体必須

    JRATに関する資格の有無必須※複数選択可能

    JIMTEF災害医療研修コースの受講有無必須

    医療業務の経験年数 必須

    災害リハビリテーションの経験有無必須

    自動車運転が可能ですか必須

    チームでの自活は可能か必須

    JRAT Dスタッフ用e-ラーニングを視聴されたことがありますか必須

    災害リハビリテーション標準テキストを一読されたことがありますか必須

     

    参加者情報(メンバー)

    氏名必須

    フリガナ必須

    性別必須

    所属施設必須

    年齢必須

    職種必須

    所属団体必須

    JRATに関する資格の有無必須※複数選択可能

    JIMTEF災害医療研修コースの受講有無必須

    医療業務の経験年数 必須

    災害リハビリテーションの経験有無必須

    自動車運転が可能ですか必須

    チームでの自活は可能か必須

    JRAT Dスタッフ用e-ラーニングを視聴されたことがありますか必須

    災害リハビリテーション標準テキストを一読されたことがありますか必須

    質問

    質問があればこちらに記入してください